Leren van incidenten en calamiteiten

Soms verlopen zorg en ondersteuning anders dan bedoeld. We proberen dit als organisatie te voorkomen, maar als het toch gebeurt, willen we ervan leren. Daarom stimuleren we medewerkers om alle soorten incidenten te melden. Zo verbeteren we stap voor stap de kwaliteit van onze zorg, behandelingen, beleid en trainingen.

Van alle meldingen gaat ongeveer 80% over lichte incidenten. Deze hebben geen of nauwelijks gevolgen voor cliënten of medewerkers. In het overzicht laten we zien om welke soorten incidenten het gaat, hoe we hiervan leren en welke acties we ondernemen.

Incidenten door agressie en moeilijk verstaanbaar gedrag

Het grootste deel van alle meldingen, 62%, gaat over agressie of uitingen van moeilijk verstaanbaar gedrag van cliënten. Om een veilige omgeving te bieden aan cliënten en medewerkers, is het belangrijk dit gedrag goed te begrijpen en hier passend op te reageren. Onze medewerkers volgen hiervoor trainingen, zoals Startprogramma’s voor verschillende doelgroepen en de Preventie- en Agressiehanterings Training (PAT), die aansluiten bij de behoefte van de verschillende doelgroepen. Het is ons doel om het aantal incidenten en de ernst ervan te verminderen door te investeren in het vergroten van kennis en zelfvertrouwen van de medewerkers.

Naast scholing en methodieken besteden we veel aandacht aan passende nazorg na incidenten. Waar nodig krijgen teams (tijdelijk) extra ondersteuning, bijvoorbeeld van het Intern Expertise Team (IET) of het Specialistisch Ondersteuningsteam. Zo zorgen we ervoor dat medewerkers zich gesteund voelen en blijven werken aan het verminderen van het aantal incidenten en de ernst ervan.

In 2025 deden we 26 meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Alle meldingen zijn onderzocht en afgerond. De rapportages zijn aangeleverd bij de IGJ. Het ging om:

• 12 keer ontslag wegens disfunctioneren;
• 6 keer geweld in de zorgrelatie;
• 1 keer overlijden;
• 1 keer een vermoeden van geweld in de zorgrelatie;
• 4 keer een calamiteit met diverse medische componenten;
• 2 keer een andere of overige melding.

Daarnaast voerden we 4 interne onderzoeken en 7 vooronderzoeken uit. Deze incidenten hoefden niet verplicht gemeld te worden bij de IGJ, maar zijn wel leerpunten waar we als organisatie van willen leren.

We zien een stijging in het totale aantal meldingen en onderzoeken. Deze stijging hangt samen met het stimuleren van een open meldcultuur. Medewerkers zijn zich bewuster van het belang van het melden van situaties die anders liepen dan bedoeld. Daarnaast zijn bepaalde typen meldingen, zoals geweld in de zorgrelatie, altijd aanleiding om ook te kijken naar het functioneren van betrokken medewerkers. Dit kan leiden tot aanvullende stappen, waaronder een melding van ontslag wegens disfunctioneren.